Terapia hrou u sexuálne zneužívaných detí

Milý poslucháč kurzu Aplikačná terapia hrou!

Vítam Ťa na prvej hodine kurzu, ktorá je realizovaná cez internet. Pozorne si prečítaj sprievodný text. Zodpovedanie otázok v texte je potrebné odovzdať 3.11.2004 na hodine (budeme s tým ešte pracovať). Akékoľvek otázky, nezrovnalosti k úlohám môžeš zaslať emailom a ja obratom odpoviem. Prajem zmysluplnú prácu na sebe a teším sa na osobné stretnutie v stredu 3.11. 2004 na Moskovskej.
Petra Mitašíková

Téma: Terapia hrou u sexuálne zneužívaných detí

• Sexuálne zneužitie je krízou, ktorá sa udeje väčšinou v rámci rodiny a má na dieťa devastujúce účinky.
• Na najzákladnejšej úrovni spôsobuje porušenie dôvery. Ak je dôvera narušená niektorým členom rodiny alebo príbuzným, deti začnú pochybovať o sebe a nedôverovať iným.
• Sexuálne zneužitie je viac ako len jednoduchá agresia alebo zranenie. Je to situácia, v ktorej silnejšia osoba zneužije slabšiu vo vzťahu, ktorý je založený na dôvere.
• Ak sa udeje sexuálne zneužitie v predškolskom veku, vzniká pocit nedostatočnosti a menejcennosti. Dôsledkom je blokovanie mnohých základných vývinových potrieb - napr. dôvery, bezpečia, autonómie a diferenciácie.
• Typickými prejavmi signalizujúcimi, že dieťa prežilo sexuálnu traumatizáciu sú: regres v správaní (infantilné správanie ako je cucanie palca, pomočovanie, alebo používanie detskej reči), utiahnutosť, citová melanchólia, znížené sebahodnotenie, extrémne nízky sebaobraz, časté pocity viny, špinavosti, nenávisti k istým častiam svojho tela, slabé sociálne cítenie - alebo príliš dospelé správanie, postraumatický stres, odcudzenie, nočné mory, desivé sny, problémy so zaspávaním.

Teoretický rámec
Terapia hrou je terapeutická metóda, ktorá je založená na chápaní, že hra je pre dieťa prirodzeným prostriedkom sebaexpresie. Deti dostávajú príležitosť �??vyhrať" svoje pocity a problémy. Hra rozširuje dieťaťu porozumenie sveta, v ktorom žije prostredníctvom skúmania objektov, jazyka, sociálnych rolí a pocitov bez vážneho rizika. Naviac, dieťa môže interpretovať zážitky a skúsenosti v rovine symbolov a imaginácií. Zlepšujúca sa pamäť dieťaťa uľahčuje znovuspomínanie predchádzajúcich zážitkov, ktoré slúžia ako základ pre realizáciu hry. Ako deti rastú a zrejú, ich hrová interakcia s objektmi sa stáva viac komplexná, premyslená a komplikovaná.

V liečbe sexuálne zneužívaných detí je štandartne využívaný šesť krokový prístup. Tieto kroky obsahujú zabezpečenie vývinovej diagnostiky, získanie údajov o sexuálnom zneužití, posilnenie sily ega, urovnanie traumy, zistenie jej dopadu na dieťa a hľadanie východísk.

Keď pracujeme so sexuálne zneužívanými deťmi treba zohľadniť niekoľko faktorov: psychologický dopad zneužitia, mieru rodinnej dysfunkcie, stabilitu prostredia, vek dieťaťa a vzťah dieťaťa k páchateľovi.

Všeobecné liečebné ciele
Zneužité deti sú posielané na terapiu s mnohými klinickými symptómami. Jedným z najhlavnejších cieľov terapie je poskytnúť dieťaťu korektívnu skúsenosť a to takú, aby si na jej základe mohlo vyvinúť zmysel pre dôveru a bezpečie. �?alšími cieľmi sú:
1. vytvoriť vzťah, ktorý umožní dieťaťu pracovať na ťažkostiach, ktoré zažilo;
2. poskytnúť médium pre prácu na obranách a úzkostiach;
3. poskytnúť dieťaťu príležitosť naučiť sa o sebe vo vzťahu k terapeutovi;
4. asistovať dieťaťu v učení sa využívať slobodu so zmyslom pre zodpovednosť;
5. pracovať na porozumení skúsenosti dieťaťa;
6. uvedomiť si súčasnú vývinovú úrove�? dieťaťa.

K ilustrácii špecifických cieľov s individuálnym klientom bude slúžiť nasledujúca kazuistika. Prezentuje techniky terapie hrou využívané k posilneniu sebadôvery a sebakontroly obete sexuálneho zneužívania.

Ilustratívna prípadová štúdiu
Terapia hrou sa konala v terapeutickej miestnosti zariadenej hračkami reálnej veľkosti; miniatúrami členov rodiny, áut, člnov, domov, stromov, zvierat a pod.; bábkami; dvoma domčekmi pre bábiky; kuchynským kútikom s trúbou na pečenie a telefónom; bábikami - bábätkami v reálnej veľkosti; prikrývkami; prevlekmi - maskami; knihami; stolovými hrami. Boli tam aj agresívne hračky ako zbrane, boxovací vak, vojačikovia, bábky vlka a krokodíla, hračkársky nôž a terče. K emocionálnemu uvoľneniu a kreatívnej expresii tam boli aj hrové materiály a k tomu potrebné zariadenie napr. mokrý a suchý piesok v debničkách, nádoby s vodou, kocky a výtvarný materiál.

Prípad: Cheryl, 2 roky a 10 mesiacov

Rodinné pozadie:
Dieťa bolo sexuálne zneužité podľa správy z policajnej stanice. Dieťa bolo najmladšie z piatich detí. Otec má 27 a matka 26. Cheryl má zlé sociálne a hygienické návyky. Starala sa o �?u matkina matka. Po šiestich mesicoch od incidentu sa jej Cheryl zdôverila, že ju niekto blízky z rodiny pošpinil. Stará matka to ohlásila na polícii avšak nepodarilo sa zistiť meno páchateľa.

Prezentácia problému a prvé stretnutie
�?čelom stretnutí krátkodobej terapie bolo asistovať Cheryl pri spracovávaní sexuálnej traumy. �?vodné stretnutie sa konalo v terapeutickej miestnosti, ktorá je oddelená od terapeutickej herne. Cheryl sa javila ako plachá a tisla sa k starej mame. Keď sa do vstupnej miestnosti priniesli nejaké hračky, Cheryl začala hovoriť, hoci väčšina slov bola nezrozumiteľná.

Po úvodnom stretnutí zobral terapeut starú mamu aj Cheryl do terapeutickej herne. Všetky prvé stretnutia boli zamerané na diagnostiku interakcií. Stará mama sa posadila na stoličku a pobádala Cheryl, aby sa hrala s hračkami. Terapeut si sadol na vankúše vedľa debničky s pieskom. Cheryl si začala prehliadať miestnosť dosť nerozhodne a pýtala sa �??�?o je to?". Terapeut reflektoval správanie dieťaťa a začal proces vytvárania terapeutického vzťahu. Po stretnutí bol vytvorený terapeutický plán, ktorý bude ďalej načrtnutý.

Meno: Cheryl X
Vek: 2 roky, 10 mesiacov

Súčasný problém: Cheryl sa sťažovala svojej starej mame, že niekto sa jej dotkol (ukazovala pri tom na svoje intímne miesta).

Cieľ: Podnietiť zmenu a zvýšiť pocit kontroly. Individuálna nedirektívna terapia hrou bude zameraná na dokumentovanie hrových tém, vzorcov a symbolov, ktoré dieťa používa v hre.

Interakčné premenné budú zamerané na:
- pozorovanie úrovne interakcií iniciovaných samotnou Cheryl;
- pozorovanie interakčnej hry s hračkami/bábikami;
- získanie informácií o prebiehu interakcií so starou mamou, matkou, bratmi a sestrami;
- definovanie úrovne interakcií s terapeutom (napr. počet otázok, ktoré dieťa položí, počet �??ja" výrokov, počet spontánnych komentárov);
- podporovanie Cheryl, aby čo najviac vychádzala so svojimi potrebami - napr. aby sa pýtala, či môže niečo urobiť, alebo si pýtala pomoc (zvonku).

Práca s traumou bude orientovaná na citlivé pozorovanie symbolov sexuálneho zneužitia a separácie od matky, pozorovanie postraumatickej hry.

V oblasti interakcie starej mamy s dieťaťom bude nosným pilierom podporiť starú mamu v stanovovaní limitov s jasnými a zrozumiteľnými následkami a pomôcť jej byť pevnou a konzistentnou v stanovovaní limitov.

Koordinácia: Bude iniciovaná interdisciplinárna spolupráca s ďalšími odborníkmi a stretávanie sa so starou mamou každý týžde�? s cieľom kontroly progresu dieťa v domácom prostredí.

Druhé stretnutie
Cheryl sa odpútala od starej mamy a začala skúmať terapeutickú her�?u dôkladnejšie. Najprv si vybrala veľrybiu matku s bábätkom a neskôr delfíniu matku s bábätkom a položila ich do suchého piesku. Potom zobrala fľašky a rituálne ich začala plniť pieskom, čo trvalo 15 minút. Počas posledných 20 minút stretnutia Cheryl preskúmala všetky objekty v miestnosti aj v skrinkách. Kocky a hry zniesla do stredu miestnosti a pokúšala sa s nimi hrať. Keď sa jej nepodaril postaviť dom, ostala frustrovaná a prešla k inej hračke.

Zo záznamov z pozorovaní terapeuta:
Cheryl začala testovať limity terapeutovho vyhlásenia: �??Môžeš sa hrať s čímkoľvek v tejto miestnosti". Limit bol stanovený potom, čo Cheryl odmietla odísť z miestnosti, keď sa čas naplnil. Dieťa dostalo pred skončením stretnutia obvyklé 5 minútové upozornenie, že bude musieť skončiť. Cheryl na to odpovedala �??nie". Po povzbudení a reflektovaní jej pocitov nechcenia odísť, Cheryl neochotne opustila miestnosť spolu s terapeutom.

Otázka:
1. Kedy bol stanovený limit, obmedzenie?
2. Prečo potrebuje dieťa obvyklé 5 minútové upozornenie pred skončením stretnutia?

Stretnutie 3-7
Počas každého stretnutia sa zlepšoval a ďalej pokračoval dialóg medzi dieťaťom a terapeutom tým, že sa Cheryl pýtala na niektoré aspekty hry a terapeut reflektoval výroky a otázky hovoriac: �??To môže byť tak, ako si želáš, aby to bolo."

Cheryl pokračovala hrou s kojeneckými fľašami tým, že ich plnila pieskom a opätovne ich vysýpala. V ďalších stretnutiach ich plnila vodou. Pridala ďalší hrový prvok tým, že zobrala dve malé bábiky - bábätká a predstierala, že ich k�?mi z fľašiek.

Počas 4. stretnutia, sa začala hrať v kuchynskom kútiku a chystala stôl na jedenie. Predstierala, že varí jedlo a pripravuje kávu. Iniciovala hru s terapeutom tým, že sa ho opýtala, či chce kávu a niečo jesť. Počas 4 a 6 stretnutia Cheryl pokračovala v rovnakom rituálnom hraní sa s detskými fľaškami, v kuchynskom kútiku a v k�?mení bábik.

Nový hrový prvok sa objavil, keď sa začala hrať s troma veľkými bábami tak, že ich kládla na zem a prikrývala prikrývkami. Navyše Cheryl požiadala aj terapeuta, aby si ľahol na zem. Každej bábike aj terapeutovi dala bozk a zaželala im dobrú noc.

Potom sa začala hrať s domčekom pre bábiky a premiest�?ovala v �?om nábytok. Začala prezliekať maličkých chlapcov a dievčatá a kúpať ich a tiež s nimi predstavovala, že používajú záchod. Vykazovala veľa starostlivosti okolo toho, že nemá toaletný papier. Terapeut jej podal papierový kapesník a Cheryl bola šťastná.

Počas hry keď varila a jedla, naliala kávu z krčaha do šálky sebe i terapeutovi. Vodu mala k dispozícii na očistné aktivity aj na pitie a to dávalo jej hre nový rozmer. Tiež sa Cheryl začala pýtať na toaletu, ktorá je v hale hneď ako bola v terapeutickej herni 10 minút. Po troch stretnutiach ako toto správanie pretrvávalo, u Cheryl sa toto správanie prestalo vyskytovať.

Počas 7. stretnutia, Cheryl opakovala všetky hore uvedené hrové prvky a pridala exploráciu agresívnych hračiek. Zodvihla nôž a pušku. Vystrelila z pušky niekoľkokrát a potom položila obe zbrane nabok. Potom vzala delfíniu matku s dieťatkom a položila ich do piesku.

Hlavný posun sa ukázal počas 7 stretnutia. Keď Cheryl vstúpila do miestnosti, hrala sa s hračkami ako obyčajne. Pozmenila však svoj rituál tým, že siahla po telefóne a telefonovala. Terapeut odpovedal a konverzácia pokračovala. Potom opustila kuchy�?u. Zrazu však prišla späť k telefónu a zo zvýšeným hlasom povedala: �??Presta�? to robiť!" a vykríkla meno páchateľa. Vyzerala byť pohltená telefonovaním a zopakovala scénu ešte raz.

3. Kedy nastala na terapeutickom stretnutí prvá interakcia? Zapíšte ju.
   4. Kedy nastala druhá interakcia? Zapíšte ju. V čom sa líšila od prvej?
   5. Zapíšte všetky ďalšie interakcie, ktoré sa v stretnutiach 3-7 vyskytovali?
   6. Ktoré hrové prejavy treba zvýšene pozorovať a zaznamenať pre možné súvislosti so sexuálnym zneužitím? Uveďte príklady z hry malej Cheryl, ktoré sa k tejto téme môžu vzťahovať?
   7. K čomu Cheryl slúžili agresívne hračky?
   8. Ktorá scéna slúžila Cheryl k znovuprehratiu traumatickej situácie (čo je obdoba prekonávania traumy na verbálnej úrovni u dospelých)?

Stretnutie 9-11
Počas týchto stretnutí pokračovala Cheryl vo zvyčajnom správaní a namiesto plnenia fliaš pieskom, plnila ich vodou a pila z nich vodu alebo k�?mila bábiky.

Po tom ako vynechala jedno stretnutie kvôli chorobe, Cheryl sa začal hrať s lekárskych náčiním. �?as trávila tým, že predstavovala, že je doktor a terapeuta lieči ako svojho pacienta. Počúvala srdce, merala teplotu a podávala lieky. Počas tohto stretnutia začala vyberať hračky, ktoré smerovali k príčine a zručnostiam riešiť svoj problém. Napr. bola schopná postaviť dom ku svojej spokojnosti.

9. Popíšte, v akom zvyčajnom hrovom správaní Cheryl pokračuje?
   10. Ktorý pozitívny prvok sa v jej hre objavil?

Dvanáste stretnutie
Pri poslednom stretnutí požiadal terapeut starú mamu aj súrodencov Cheryl, aby ju sprevádzali do terapeutickej miestnosti. 10 ročný brat a stará mama išli do herne. Za ich prítomnosti sa Cheryl stala veľmi vlastnícka k hračkám a materiálu. Keď jej brat zobral z rúk niektorú z hračiek, povedala mu nahlas "nie, to je moje". Jej stará mama to komentovala slovami, že by bolo fajn, keby sa aj on mohol pohrať s hračkami.

Cheryl strávila veľa času v rozhovore so starou mamou. V jednom momente ju požiadala, aby jej prečítala rozprávku. Stará mama súhlasila a čítala príbeh. Ku koncu stretnutia sa začala Cheryl prezliekať, fintiť, obúvať si vysoké opätky a začala sa pret�?čať po miestnosti vyzývajúc pozornosť. Keď stretnutie končilo terapeut jej ponúkol, aby si jeden náhrdelník zo semienok vzala domov ako darček a spomienku na terapeutické stretnutia. Pripomenul tiež, že sa môže v budúcnosti prísť ukázať keď bude chcieť.

11. O akom kvalitatívnom pokroku svedčí �??vlastnícky" výrok: �??Nie to je moje"?

Kľúčové elementy prípadu
Nasledujúci sumár prezentuje techniky terapie hrou, ktoré facilitovali zmenu u dieťaťa a starej mamy počas 5 mesiacov.

1. štádium: Nadviazanie vzťahu
   Budovanie dôvery a bezpečia bolo základným faktorom, aby mohla Cheryl dôverovať terapeutovi, samej sebe a prostrediu. Cez bezpečné a dôveryhodné prostredie, bola Cheryl schopná preskúmať a vyjadriť svoje emócie bez strachu z ublíženia alebo potrestania.

2 štádium: Neskoršie exploračné štádium
Regresívne a repetitívne správanie sa objavilo, keď sa Cheryl začala rituálne hrať s fľaškami, pila z fľašiek a k�?mila bábiky - bábätká. K�?miť a byť k�?meným bolo v tom čase jej manifestnou potrebou.

3 štádium: Štádium stanovovania limitov
Limity sa prvýkrát stanovili, keď Cheryl nechcela opustiť terapeutickú miestnosť a keď si chcela vziať niektoré z hračiek domov. Cheryl testovala hranice a bezpečnosť prostredia.

4. štádium: Rast
   V tomto štádiu sa už priamo pracovalo na dopade sexuálneho zneužitia. Liečebné ciele boli postavené na základe štyroch charakteristík sexuálnej traumy. Patria sem: sexuálna traumatizácia, stigmatizácia, zradenie dôvery, čo vedie k ťažkostiam v interpersonálnych vzťahoch a k antisociálnym postojom v správaní. Tieto problémy sa rozvíjajú ako odpoveď na žiadostivosť a strach spojený so zradou a bezmocnosťou, ktorá sa vzťahuje k pocitom bezmocnosti a bezbrannosti ktoré rezultujú do regresívneho správania.

Cheryl začala pracovať na konfliktoch až keď sa cítila bezpečne a dôverovala terapeutovi, ktorý dovoliť Cheryl voľný a chránený priestor, v ktorom skúmala a experimentovala s rozličným správaním a emóciami. Cieľom terapie bolo pre Cheryl, aby si zažila pocit sily a kontroly vo voľnom a chránenom priestore, ktoré jej pomáhalo prekonať sexuálnu traumatizáciu.

Niektoré správanie, ktoré bolo aceptované umožnilo regres Cheryl na štádium malého bábätka, ktoré cucá z fľašky a sedí terapeutovi v lone. Tento regres umožnil Cheryl zažiť si starostlivosť a dôveru, ktorá je potrebná, keď dieťa pocíti bezmocnosť a bezbrannosť sexuálneho zneužitia.

V ďalších stretnutiach, experimentovala s prezliekaním mužských a ženských bábik, ktoré jej pomohli zažiť si normálne správanie obliekania a vyzliekania bez strachu alebo zvýšenia anxiety, že vidí mužov alebo ženy vyzlečené. Nejaký čas strávila aj v očistných rituáloch, kde kúpala ženské bábiky. Tieto očistné rituály jej priniesli liečivú skúsenosť v ktorej voda symbolizovala zmytie rany, hanby a viny a neschopnosti uplat�?ovať svoje práva. V čase, keď sa pracovalo na jej sexuálnom konflikte potrebovala Cheryl chodiť na toaletu. Toto symbolizovalo jej potrebu zbaviť sa tohto zážitku.

Keď sa vyskytlo nevhodné správanie k terapeutovi ako hnev a rezistentnosť opustiť miestnosť, vtedy sa pevne stanovili pravidlá a hranice a tie poskytli bezpečie budovania dôvery medzi dieťaťom a terapeutom. Cheryl bola schopná vyjadriť sklamanú dôveru expresiou hnevu a určitého typického správania smerom k terapeutovi.

�?alším znakom rastu bolo skvalit�?ovanie a narastanie vzťahu k terapeutovi. Cheryl začala vykazovať rešpekt a starostlivosť k terapeutovi a k bábikám, ktoré sa pre �?u stali tranzitnými objektami. Správanie riešiace problém sa objavilo, keď bola schopná usporiadať nábytoček do jedného funkčného celku. Tým, že Cheryl asertívne povedala do telefónu páchateľovi �??Stop!" vykázala veľkú sebadôveru a silu.

5 štádium: Ukončenie
Cheryl pracovala na svojom konflikte tým, že si zažila bezpečie a dôveru, aby mohla ísť do regresu na nižšie vývinové štádium a odtiaľ sa prepracovala na štádium normálneho vývinu.

Individualizácia (rozvinutie sily ega ako separátnej osoby) bola pozorovateľná v tom, že Cheryl nezotrvala príliš dlho v závislosti na terapeutových odpovediach alebo v symbolickej pozícii byť opatrovanou. Cheryl bola schopná vo vzťahu nielen brať, ale neskôr aj dávať, čo sa prejavilo v tom, že vracala starostlivosť terapeutovi a tranzitným objektom.

Záver

Techniky terapie hrou môžu zmenšiť emocionálny stres zo sexuálneho zneužitia. Prostredníctvom expresívneho hrového materiálu a imaginácie, bezpečného a dôverujúceho prostredia a facilitujúceho vzťahu s terapeutom, dieťa pracuje na traumatickej udalosti, ktorá môže ináč brzdiť jeho normálny psychologický vývin.